为规范定点医疗机构和定点零售药店的医疗保险服务行为,实现对定点医疗机构的量化管理和动态管理,四川省广元市在医疗保险定点医疗机构和定点零售药店上建立了信誉等级制度和退出机制,取消两定点的“终身制”。

广元市将“两定点”的医疗保险服务行为分为44项具体的考核指标,按照公开、公平、公正的原则,采取医疗保险经办机构日常稽核、明察暗访与年终考核相结合的办法,重点考核“两定点”的基础管理、执行医保政策、履行医保服务协议等。根据考核得分多少确定“两定点”的信用等级:考核得分在90分以上的,信用等级为A级;考核得分为80-89分的,信用等级为B级;考核得分为1-79分的,信用等级为C级;出现一项考核否定指标、被取消当年参加考核资格的,信用等级为零级。

根据“两定点”各自不同的信誉等级,确定次年不同的管理措施:

对定点医疗机构。信用等级为A级的,每月结算医疗费时不预留10%的保证金,按医院上年全年每月参保人员发生医疗费的数额向其预付医疗费,由过去的医院为参保人员垫付医疗费改为由医疗保险经办机构垫付,年终奖励医院相关人员;信用等级为B级的,每月预留5%的保证金,属于预付医疗费的医院,收回预付额的50%;信用等级为C级的,每月预留10%的保证金,属于预付医疗费的医院,收回全部预付的医疗费,按照得分不同扣除上年20%-80%的保证金,当保证金不足扣时,在下年发生的医疗费中扣除;信用等级为零级的,扣除全年全部保证金,属于预付医疗费的医院,收回全部预付的医疗费,取消定点资格,在一年内不得申请定点。

对定点零售药店。信用等级为A级的,每月应预留10%的保证金不再预留;信用等级为B级的,每月预留5%的保证金;信用等级为C级的,每月预留10%的保证金,并得分不同扣除上年20%-80%的保证金;信用等级为零级的,扣除全年全部保证金,并取消定点资格,在一年内不得申请定点。

当年考核得分最低的“两定点”,第二年实施3个月的整改期,整改期内暂停承担基本医疗保险医疗和零售药品服务。整改期满后,经考评合格的,可继续承担基本医疗保险医疗和零售药品服务,在整改期满后仍有违规现象的,将取消定点资格,并在两年内不得申请定点。